RIBÁRI OTTÓ

A mûtéti hallásjavítás lehetőségei

Asüketek és nagyothallók aránya Magyarországon a lakosság 7%-át teszi ki. Ez a viszonylag nagy arány az európai átlagnak megfelel. A nagyothallás és süketség kezelése és rehabilitációja az utóbbi időben igen nagy eredményeket hozott. A század első felében a fülészet az akut és krónikus középfülbetegségek okozta szövődmények elhárítására törekedett. A második világháború után a középfülbetegségek funkcionális sebészi megoldásával nagy sikereket értünk el. A különböző vezetéses nagyothallások, a krónikus középfülgyulladások, a hallócsontok megbetegedései, az otosclerosis, a mikroszkópos sebészi technika felfedezésével jól javíthatók. Az egyéb nagyothallók hallókészülékes rehabilitációja szintén sokat fejlődött, sőt az utóbbi időben az idegi halláscsökkenéssel járó betegségek mûtéti gyógyítása is lehetségessé vált.

 

A nagyothallás és a süketség olyan hátrány, mely mûtéttel és rehabilitációval leküzdhető. A halláskutatás és a hallásjavítás területén a magyar kutatók úttörõ szerepet játszottak.

 

Elsőként kell említenünk Politzer Ádámot, aki még a 19. században nagyon sokat tett a halláscsökkenések kiderítése, osztályzása, felismerése terén, és sok új felfedezése volt, mellyel megteremtette későbbi eredményei alapjait.

 

Az ő klinikáján dolgozott Bárány Róbertis, aki az egyensúlyszerv vizsgálatával foglalkozott és felfedezte az egyensúlyszerv vizsgálatának és kezelésének legújabb módszereit. Kutatásaiért 1914-ben Nobel-díjat kapott.

 

A hallásélettan és a hallásvizsgálatok tökéletesítése nyomán pedig Békésy György neve cseng nagyon szépen.

 

Békésy György a Pázmány Péter Tudományegyetemen a kísérleti fizika tanszék igazgatója és a Posta Kísérleti Intézet mérnöke, még a Magyarországon végzett kutatásaiért kapott Nobel-díjat 1961-ben.

 

A magyar kutatók tehát a hallás és egyensúlyozás kutatása területén nagyon jó nevet szereztek, és Nobel-díjat fülészeti kutatásokért eddig még csak magyar kutató kapott. Büszkék lehetünk elődeinkre, és arra is, hogy õk teremtették meg az alapokat, amelynek segítségével ma nagy sikerrel harcolunk a nagyothallás és a teljes süketség ellen is.

 

A különbözõ halláscsökkenések gyógyításának feltétele a részletes, pontos, szakszerû hallásvizsgálat. Ma Magyarországon fejlett az audiológiai hálózat, segítségével a halláscsökkenések diagnosztizálása megoldható.

 

A halláscsökkenésnek két nagy csoportja:

 

-a vezetéses halláscsökkenés, mely a hangvezetõ apparátusban keletkezett betegség következménye;

 

-az idegi sensoneuralis, más néven percepcióshalláscsökkenés, mely a hangfelfogó apparátusban, a belsõfülben, a hallóidegben, illetve a hallópályákban keletkezik.

 

A nagyothallók 40-45%-a vezetéses halláscsökkenésben, a többi pedig percepciós halláscsökkenésben szenved. A két forma kombinálódhat.

 

A süketségnek két fõ formája van:

 

-az úgynevezett praelingualis süketség, amikor a beteg akkor vesztette el hallását, mielõtt megtanult beszélni, nevezhetjük veleszületett süketségnek is; rehabilitációja igen nehéz, de megoldható;

 

-akik akkor vesztették el hallásukat, mikor már megtanultak beszélni, postlingualis süketnek nevezzük.

 

Ezen két süketségi formának a rehabilitációja és gyógyítása eltérő.

 

A praelingualis, veleszületett süketeknek meg kell tanulniuk beszélni, sőt hallani is. Akik már hallottak, azoknál már kialakult a hallópálya, ezért a tanulás és a rehabilitáció sokkal egyszerûbb.

 

A vezetéses nagyothallások mûtétei

A vezetéses nagyothallásokat az jellemzi, hogy csontvezetésük jó, a hallóideg mûködése kielégítõ, ugyanakkor a hangvezetési apparátusban keletkezik hiba, ami mûtéttel rekonstruálható.

 

A vezetéses nagyothallások diagnosztizálása rendkívül fontos. Pontosan meghatározzuk a csontvezetést és a légvezetést, és mûtét után elérhetjük azt, hogy a légvezetés elérje a csontvezetést és a beteg jobban halljon.

 

A vezetéses nagyothallások közül a congenitalis- atresa, a hallójárat hiánya, illetve a congenitalis fejlõdési rendellenességek az utóbbi idõben szintén gyógyíthatók. A kétoldali, veleszületett hallójárat- és fülkagylóhiány diagnosztizálása viszonylag egyszerû. Ezeken a betegeken komputertomográfiás vizsgálattal megállapíthatjuk, hogy milyen mértékû a fejlõdési rendellenesség, kifejlõdött-e a középfül és mûtéttel a rekonstrukció elvégezhetõ-e.

 

Rendkívül fontos, hogy viszonylag korán, lehetõleg már hat hónapos korban hallókészüléket kapjon a csecsemõ. Ez csontvezetéses hallókészülék, amivel ha a fejlõdési rendellenesség a belsõ fület, illetve a hallópályát épen hagyta, a csecsemõ viszonylag jól hallhat.

 

Ilyenkor tehát hallókészülékkel rehabilitáljuk, illetve megtanítjuk beszélni és hallani a gyermeket, majd a szobatisztaság elérése után, elvégezhetjük a hallásjavító mûtétet az egyik oldalon. Ha itt sikeres volt a mûtét, akkor hatéves korban ajánlott a másik fül mûtétje is. Amûtéti rehabilitáció nem egyszerû, viszonylag komplikált mûtét, csak nagy gyakorlatú fülsebésznek ajánlott.

 

Az ilyen esetekben a külsõ hallójárat mûtéti rekonstrukcióját szoktuk elvégezni. A fülkagyló plasztikája nem mindig jár kielégítõ sikerrel. A fejlõdési rendellenességek gyógyításának másik lehetősége a beültetett csontvezetéses hallókészülék. Az utóbbi idõben nagyon jó eredményeket értek el, elsõsorban svéd kutatók, miniatûr csontvezetéses készülék mûtéti beültetésével. Titánból készített ágyat ültetnek a mastoid corticalis csontjába és erre kerül a hallókészülék. A fülkagylót pótolhatják mûanyaggal is vagy protézist helyezhetnek fel, amelyek ma már tökéletesen utánozzák a normális fülkagylót, ráadásul olyan szép fülkagyló képezhetõ, ami plasztikai mûtéttel semmiképpen. Tehát ezek a hallójárat- és fülkagyló-rendellenességek részben csontvezetéses hallókészülékkel nagyon szépen rehabilitálhatók. Az ilyen esetek a betegek viszonylag kis részében fordulnak elő, de rendkívül fontos, hogy a rehabilitáció korán, már csecsemõkorban elkezdõdjön. A mûtéti procedúrát késõbbi korra kell halasztani.

 

A veleszületett vezetéses nagyothallásoknál sokkal gyakoribb a szerzett nagyothallás: a krónikus középfülgyulladás,a dobhártya és a hallócsontok megbetegedése viszonylag gyakori. Az ilyen betegeken elsõ lépés a krónikus gennyedés szanálása, tehát a betegséget mûtéttel szanáljuk és azután rekonstruáljuk a hangvezetõ apparátust.

 

A mûtét két vagy egy ülésben végezhető. Cholesteatoma1 esetén, amikor a krónikus gennyedés cholesteatomával párosul, különösen gyermekeken két lépcsõben ajánlott végezni a mûtétet. Elõször a cholesteatomát operáljuk meg, lehetõleg nem végzünk radikális mûtétet, és ha mód van rá, rekonstruáljuk a dobhártyát. Majd a második ülésben végezzük el a hallócsontok rekonstrukcióját. Ennek az az elõnye, hogy a második ülésben feltárjuk és megnézzük, nem recidivált- e2a cholesteatoma? Sajnos a cholesteatoma, különösen gyermekkorban nagyon hajlamos recidívára, ezért a kétüléses mûtéttel a recidívát korán felfedezzük és csak azután végezzük el a rekonstrukciót. Ezzel a módszerrel az eredmények sokkal tartósabbak.

 

1. ábra. A dobhártya-perforatio zárása: a) a perforatio, b) a transzplantátum elhelyezése belülről Az úgynevezett száraz dobhártya-perforáció esetén a mûtét sokkal egyszerûbb. Ilyenkor egy ülésben végezzük a rekonstrukciót. A dobhártya pótlása, az úgynevezett myringoplastica, az egyik legegyszerûbb hallásjavító beavatkozás. Mûtét elõtt lefedjük a dobhártyát szilikonnal - vagy valamilyen más anyaggal, de a legjobbnak látszik a szilikonfólia - és meghatározzuk, hogy a dobhártya pótlása után milyen mértékû hallásjavulást várhatunk. Ha a hallásjavulás ezen próba esetében nem kielégítõ, akkor egészen biztos, hogy a hallócsont-láncolatot is rekonstruálni kell. A dobhártyát pótolhatjuk különbözõ kötõszöveti anyagokkal; legelterjedtebb a temporalis fascia3 használata. Elõnye, hogy a fülmûtétnél közel van, nem kell újabb mûtétet végezni a vételéhez, kellõ nagyságú fascia készíthetõ, és ezzel nagyon jól tudjuk pótolni a dobhártyát. Az esetek döntõ többségében a maradványdobhártya alá helyezzük a transzplantátumot és így rögzítjük. A fascia mellett az utóbbi idõben mind többen használják a porchártyát. Akár a fülkagyló, akár a tragus4porcból vett porchártya rendkívül jó anyag a dobhártya pótlására. Nagyon jól megtapad, és teljesen beépül a környezetébe. Sokan elsõ lépcsõben használnak fasciát, és ha a mûtét nem sikerült, akkor második ülésben használják a perichondriumot a dobhártya pótlására (1. ábra). A hallócsontok pótlására több lehetõség kínálkozik. Az egyik a környezetbõl, a corticalis csontból faragott úgynevezett columellák (kisoszlopok) készítése és a hallócsontláncolat újbóli felépítése. Ha nem cholesteatomás a folyamat, asaját hallócsontokból is képezhetõ a columella, erre a legalkalmasabb az üllõ, amelynek a hosszú nyúlványa szokott elpusztulni, és ilyenkor úgynevezett incustranszpozícióval, tehát az incus5 megfordításával tudjuk pótolni az elpusztult részeket. A hallócsontok pótlására nagyon egyszerûnek látszik vagy a corticalis csont, vagy a saját hallócsont. Asaját anyagon kívül különbözõ mûanyag hallócsontok is rendelkezésünkre állnak: cement, alumíniumhidroxid, mûanyag és az utóbbi idõben a különbözõ fémek. A fémek közül a platina és az arany, illetve a kettõ kombinációja, valamint a titánból készített fémprotézisek váltak be a legjobban (2. ábra).

2. ábra. A corticalis columella készítése: a) a columella kivétele a temporalis csont cortexéből, b) a columella kiformálása fúróval Aranyból pótolhatjuk a kengyelt, az üllõt. A mûanyagoknál és a fémprotéziseknél azonban rendkívül fontos, hogy az átültetett dobhártyával ne érintkezzenek közvetlenül, hanem a dobhártya és a mûanyag vagy fémprotézis közé egy kis porcdarabot kell helyezni, így a kilökõdés veszélye minimális. A mûtéthez különbözõ szövetragasztókat is használhatunk, hogy a rögzítés pontos legyen. A középfülbetegségek okozta nagyothallások mûtéti rehabilitációja a fülészeti mikrosebészet nagy sikere. Ezek a mûtétek nagyon elterjedtek, és a betegség gyógyítása, mûtéti rehabilitációja jó eredményeket ad. A másik betegség, melynek gyógyítása szintén nagy sikerrel kecsegtet, az otosclerosis6. Ebben az esetben a kengyel fixációja, az utolsó hallócsont merevsége okozza a betegséget. Fiatal felnõttek betegsége, az esetek nagy részében kétoldali. A beteg állapota különösen szülés után gyorsan romlik és viszonylag sok pszichés problémát is okoz, mert a beteg addigi életében jól hallott, és hallása fokozatosan romlik.

3. ábra. A stapes pótlására használt drótprotézis helyzete mûtét után Az otosclerosis gyógyításával nagyon jó eredményeket tudunk elérni. A mûtét: stapedectomia7, illetve stapedotomia. Ilyen esetben a beteg kengyelt eltávolítjuk, a rögzült talpat kivesszük, és a többi mobilis csonttal összekötjük a beépített protézist. Legjobban elterjedt a rozsdamentes acélból és tantálból készített úgynevezett Schuknecht- protézis, mellyel az eltávolított kengyelt nagyon jól tudjuk pótolni (3. ábra). A másik lehetõség, hogy a talpat nem vesszük ki. Az esetek egy részében az egész talp eltávolítása nem is lehetséges, az úgynevezett obliterált8 otosclerosisban ezért pistont ültetünk be. Lényege, hogy a kengyel (stapes)-talp közepén, illetve a hátsó részén lyukat fúrunk és ebbe ültetjük be a pistont - mely lehet fémbõl vagy mûanyagból - és a piston felsõ részét rögzítjük az üllőre (incusra). A betegség viszonylag gyakori, a mûtéti rehabilitáció pedig rendkívül eredményes. Abetegek - mivel a mûtétek zömét helyi érzéstelenítésben végezzük - már a mûtét alatt jobban hallanak. Az otosclerotikus beteg, aki kétoldali otosclerosisban szenved, különösen nagy élménynek tartja a sikeres mûtétet. A különbözõ vezetéses nagyothallások mikrosebészeti rehabilitációja az utóbbi néhány évben igen nagy sikereket hozott, és elértük azt, hogy a vezetéses nagyothallások nagy része mûtétileg rehabilitálható (4.ábra).

Cochlearis9 implantáció 4. ábra. A piston helyének elkészítése, és a behelyezés utáni állapot Az utóbbi idõben a teljes süketeknek is lehet az állapotát mûtéttel javítani. A cochlearis implantátum egy elektronikus készülék, amellyel az akusztikus szignálokat elektromos jellé alakítjuk, és a hallópályát ingereljük. A cochlearis implantátum segítségével a teljesen süket emberek hallásélményben részesülnek. Mind praelingualis, mind postlingualis süketek esetében használható. Utóbbiaknál a mûtét után a betegek hamar megértik a beszédet, telefonálni tudnak, sõt a zenét is tudják élvezni. A cochlearis implantációt azokon a betegeken alkalmazzuk, akik hallókészülékkel már nem hallanak. Mûtét után ezek a betegek is hallásélményben részesülnek. Az elsõ sikeres mûtétet 20-22 évvel ezelõtt végezték, azóta a beültetett implantátumok egyre kisebb méretûek, a hozzá szükséges, úgynevezett beszédátalakító processzor nagysága is állandóan csökken. A cochlearis implantátummal elérhetõ hallás nagymértékben függ a betegség és a korábbi nagyothallás idõtartamától, és attól, hogy a beteg veleszületett vagy késõbb kialakult süketségben szenved. Magyarországon 1985-ben végeztük az elsõ cochlearis implantációt. Az eltelt idõszak alatt számos beültetés történt. Kezdetben törekvéseink célja az volt, hogy az implantáción átesett beteg beszédkommunikációs készsége javuljon és a cochlearis implantációval hosszú beszédtanulás után megközelítse a mindennapi életvitelhez szükséges minimumot. Ma ennél lényegesen többet várunk: az implantációt követõen a beteg viszonylag rövid tanulás után tudjon telefonálni és értse a beszédet is. Hogy a beteg mennyire fogja használni a készüléket, függ az anatómiai adottságoktól, a mõködõképes túlélõ rostok számától és a beteg pszichés motivációjától. A cochlearis implantátum két részbõl áll. Az egyik részt mûtétileg ültetjük be, lehetõleg a belsõ fülbe helyezünk platina-iridumelektródát, és a mastoid csontra az úgynevezett implantátumot. A beültetett rész a környezettõl teljesen elszigetelten a bõr alatt van, nem látható. A másik rész, a külsõ ingerlõ apparátus, a bõrön keresztül ingerli a belsõ fülbe ültetett implantátumot. A mûtét nagy gyakorlatot igénylõ mikrosebészeti beavatkozás. A sebgyógyulás után háromnégy hét múlva állítjuk be a beszédprocesszort. Ezzel beszabályozzuk a hangmagasságot és hangfrekvenciát, majd audiovizuális oktatást kezdünk, így a biológiailag visszahúzódott süket ember újból nyílt, effektív lesz. A rehabilitációs programot hallástréninggel, kommunikációs tréninggel kapcsoljuk össze. A beteg egyéni és csoportos beszédoktatást kap. Az eredmények a postlingualis süketeken nagyon jók, a praelingualis esetekben pedig jobbak, mint vártuk. A legjobb eredményeket azokon a betegeken érünk el, akiken a megsüketülés után viszonylag hamar végezzük el az implantációt. A cochlearis implantáció új és nagy lehetõség a süketek gyógyítására és rehabilitációjára. Ezzel a mûtéti eljárással a legtöbb süketen nagyon jó rehabilitációt tudunk elérni. Bizonyos esetekben csaknem teljes hallást, telefonálási képességet, sõt zenehallgatást és teljes beszédérthetõséget tudunk nyújtani. Az utóbbi idõben idegi halláscsökkenések esetében megpróbálkoznak a középfülbe ültetett hallókészülékekkel. A hagyományos hallókészülékek viselésének nehézségeit - a nem tökéletes hanghûséget, a torzítást, a gerjedést és a kozmetikai hátrányt - szeretném kiküszöbölni. A készülék elve hasonló a hagyományos hallókészülékéhez, csak az erõsítõ a hangszóró helyett egy vibrátort hajt meg, ami valamelyik hallócsonthoz illeszkedik. Ezáltal zajmentes hangátvitel érhető el. A vibrációt elektromágneses energia útján vagy piezokeramikus vibrátor, vagy mágnes segítségével hozzák létre. A legújabb készülékeket teljes egészében a középfülbe és a csecsnyúlvány üregébe építik. Az elemeket két-három évenként kell mûtét útján kicserélni. A kezdeti eredmények a beültetett készülékkel biztatóak, egyelõre az ára szab határt az elterjedésének.