A közgyógyellátás egy természetben nyújtott szociális ellátás, a szociálisan rászorult személy részére az egészségi állapota megőrzéséhez és helyreállításához kapcsolódó kiadásainak csökkentése érdekében biztosított hozzájárulás.

Kinek is jár az igazolvány?

Közgyógyellátásra jogosult alanyi jogon:

• az átmeneti gondozott, az átmeneti és tartós nevelésbe vett kiskorú;
• a rendszeres szociális segélyben részesülő egészségkárosodott személy;
• a pénzellátásban részesülő hadigondozott és a nemzeti gondozott;
• a központi szociális segélyben részesülő;
• a rokkantsági járadékos;
• az, aki I., II. csoportú rokkantsága alapján részesül nyugellátásban, baleseti nyugellátásban;
• az, aki, vagy aki után szülője vagy eltartója magasabb összegű családi pótlékban részesül.

Úgynevezett normatív közgyógyellátásra jogosult az a személy is, akinek esetében a havi rendszeres gyógyító ellátásnak az egészségbiztosítási szerv által elismert térítési díja (rendszeres gyógyító ellátás költsége) az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének a 10%-át (2.850 forint) meghaladja, feltéve, hogy a családjában az egy főre jutó havi jövedelem nem éri el az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegét, egyedül élő esetén 150%-át.

Az előzőeke kívül az a szociálisan rászorult személy is jogosult a köznyelvben méltányos közgyógyellátásnak nevezett ellátásra, akinek esetében a települési önkormányzat rendeletében meghatározott feltételek fennállnak.

Mire használható fel?

A közgyógyellátási igazolvánnyal rendelkező személy térítésmentesen jogosult a társadalombiztosítási támogatásba befogadott

• járóbeteg-ellátás keretében rendelhető gyógyszerekre - ideértve a különleges táplálkozási igényt kielégítő tápszereket is - gyógyszerkerete erejéig,
• egyes, külön jogszabályban meghatározott gyógyászati segédeszközökre, ideértve a protetikai és fogszabályozó eszközöket is, valamint azok javítására és kölcsönzésére, továbbá
• az orvosi rehabilitáció céljából igénybe vehető gyógyászati ellátásokra.

Hogyan és hol igényeljem?

A közgyógyellátás iránti kérelmet a jegyzőnél, azaz a polgármesteri hivatalban kell benyújtani az erre rendszeresített nyomtatványon. A közgyógyellátás iránti kérelem a jogosultság időtartama alatt, annak lejártát megelőző három hónapban is benyújtható. Amennyiben az eljárás a jogosultság lejárta előtt legalább 15 nappal korábban befejeződik, az új jogosultság kezdő időpontjaként a korábbi jogosultság lejártát követő napot kell megállapítani.

A kérelemhez többek között csatolni kell a háziorvos igazolását is, ugyanis a havi rendszeres gyógyító ellátási szükségletet a háziorvos, illetve - személyes gondoskodást nyújtó átmeneti és bentlakásos szociális intézményben vagy gyermek- és ifjúságvédő intézetben, nevelőotthonban elhelyezett jogosult esetén - az intézmény orvosa igazolja. Ez az igazolás tartalmazza a kérelmező természetes személyazonosító adatait, lakóhelyét és tartózkodási helyét, TAJ számát, a tartósan fennálló betegségének a betegségek nemzetközi osztályozása szerinti kódját. Az igazolás tartalmazza továbbá az alkalmazandó terápiához szükséges gyógyító ellátások megnevezését, mennyiségét, gyógyszerek esetében a gyógyszer megnevezését és a külön jogszabályban meghatározott azonosító adatait, a gyógyszer formáját, mennyiségét, valamint a kívánt terápiás hatás eléréséhez szükséges napi mennyiségét és az adagolást. A csak szakorvos által vagy csak szakorvosi javaslatra rendelhető gyógyszereket az igazoláson a szakorvos nevének, pecsétszámának feltüntetésével külön meg kell jelölni.

És mi történik a „színfalak” mögött?

A háziorvos igazolását a jegyző három munkanapon belül továbbítja az egészségbiztosítási szervnek. Az egészségbiztosítási szerv megvizsgálja az igazolásban feltüntetett havi rendszeres gyógyító ellátás iránti szükséglet szakmai megalapozottságát. Ha az igazolásban feltüntetett gyógyító ellátás iránti szükségletet az egészségbiztosítási szerv nem tartja megalapozottnak, a szakhatósági állásfoglalást megelőzően adategyeztetés céljából megkeresi az igazolást kiállító háziorvost.

Az egészségbiztosítási szerv az általa elismert gyógyító ellátási szükséglet alapján szakhatósági állásfoglalást ad a jegyzőnek a rendszeres gyógyító ellátások havi költségéről.

A szakhatósági állásfoglalásban külön meg kell jelölni az egyéni gyógyszerkeret alapjául szolgáló gyógyszer térítési díjának összegét (ez a gyógyszerköltség). A gyógyszerköltség meghatározásánál a kérelmező krónikus betegségéhez igazodó, egyhavi mennyiségre számolva legalacsonyabb költségű, külön jogszabályban meghatározott szakmai szabályok szerint elsőként választandó, legalacsonyabb napi terápiás költséggel alkalmazott készítményeket kell alapul venni. A gyógyszerköltség megállapítása során legfeljebb havi 6000 forintig vehetők figyelembe a nem csak szakorvos által, illetve nem csak szakorvosi javaslatra rendelhető gyógyszerek. Ha a kérelmező havi gyógyszerköltsége a 6000 forintot meghaladja, a 6000 forint feletti összeg a szakhatósági állásfoglalásban a csak szakorvos által, illetve csak szakorvosi javaslat alapján rendelhető gyógyszerek figyelembevételével, az egészségbiztosítási szerv vezetőjének döntése alapján állapítható meg.

Az egyéni gyógyszerkeret összege a jogosult egyéni havi rendszeres gyógyszerköltsége, de legfeljebb havi 12 000 Ft lehet.

Az eseti keret éves összege 6000 Ft. Amennyiben a közgyógyellátásra jogosult személy részére egyéni gyógyszerkeret nem kerül megállapításra, a gyógyszerkeret megegyezik az eseti kerettel.

A jegyző a szakhatósági állásfoglalás birtokában öt munkanapon belül dönt a közgyógyellátásra való jogosultságról, a közgyógyellátásra való jogosultság kezdő időpontjáról és a jogosult gyógyszerkeretéről, külön megjelölve az egyéni gyógyszerkeret összegét. A jogosultság alanyi jogon két évre, a többi esetben pedig egy évre kerül megállapításra.

Fontos tehát tudnunk, hogy ugyan a jogosultságot a jegyző állapítja meg, de a gyógyszerköltségeket az egészségbiztosítási szerv kalkulálja ki, az ő állásfoglalása alapján kerül megállapításra az eseti és az egyéni gyógyszerkeret is, amelynek rendelkezéseit és indokolását a jegyző határozatába foglalják. Amennyiben tehát nem ért egyet ezekkel, úgy – ugyan közvetve az egészségbiztosítási szerv állásfoglalását támadja – az érdemi határozat ellen kell benyújtania fellebbezését.

Az alábbi szabályok érvényesek a közgyógyellátással kapcsolatban:

Normatív alapon megállapított jogosultság:

Normatív alapon jogosult közgyógyellátásra az a személy, akinek a havi rendszeres gyógyító ellátásának –az egészségbiztosító által szakhatósági állásfoglalásban elismert – költsége meghaladja az öregségi teljes nyugdíj legkisebb összegének 10%-át [2009-ben 2.850 Ft-ot], feltéve, hogy a családjában az egy főre jutó havi jövedelem nem éri el az öregségi nyugdíj legkisebb összegét [2009-ben 28.500 Ft], egyedül élő esetén az öregségi nyugdíj legkisebb összegének 150%-át [2009-ben a 42.750 Ft-ot].

Méltányossági alapon megállapított jogosultság:

A települési önkormányzatnak lehetősége van arra, hogy önkormányzati rendeletben meghatározott feltételek mellett, méltányosságból is megállapítson közgyógyellátásra való jogosultságot.
A méltányossági alapon kiállított igazolvány után azonban a települési önkormányzat a betegnek megállapított egyéni és eseti gyógyszerkeret éves összeg 30%-ának megfelelő összegű térítést fizet az Egészségbiztosítási Alap javára egy éves időtartamra.

A közgyógyellátási igazolvány igénylésének eljárásrendje:

A közgyógyellátásra való jogosultságról a lakóhely szerint illetékes jegyző dönt, a háziorvos és a regionális egészségbiztosítási pénztár közreműködésével.
A közgyógyellátással kapcsolatos eljárásban az eljáró jegyző székhelye szerinti illetékes egészségbiztosítási pénztár vesz részt.
A közgyógyellátásra való jogosultság megállapítása iránti kérelmet a lakóhely szerint illetékesjegyzőhöz kell benyújtani, formanyomtatványon, és csatolni kell a kérelmezőnek a közgyógyellátás iránti igény megalapozottságát alátámasztó tényekről szóló nyilatkozatát, ezek igazolását, illetve a háziorvos igazolását a havi rendszeres gyógyító ellátásokról.

A háziorvosi igazolást zárt borítékban, a kérelmező nevének és TAJ-számának feltüntetésével kell csatolni
a kérelemhez. A borítékon fel kell tüntetni a „háziorvosi igazolás közgyógyellátás igénybevételéhez” szöveget és a háziorvos nevét, bélyegzőszámát is.

2008. január 1-jét követően benyújtott, a közgyógyellátási jogosultság méltányossági jogon vagy normatív alapon való megállapítására vonatkozó kérelem esetén nem kell a háziorvos igazolását csatolni, ha a beteg
rendelkezik olyan, 18 hónapnál nem régebben kiadott szakhatósági állásfoglalással, amelyet a 2007.január 1-jétől hatályos szabályok alapján állapítottak meg és nem kéri a jogosultsága, illetőleg a gyógyszerkerete új szakhatósági állásfoglalás alapján történő megállapítását. Az alanyi jogon vagy
normatív alapon járó közgyógyellátási jogosultságot sem lehet 18 hónapnál régebben kiadott szakhatósági állásfoglalás alapján megállapítani.

A közgyógyellátás iránti kérelem a jogosultság időtartama alatt, annak lejártát megelőző három hónapban
is benyújtható.