K é r e l e m f o g y a t é k o s s á g i t á m o g a t á s m e g á l l a p í t á s á r aA nyomtatványt egy példányban, nyomtatott betűkkel kell kitölteni, a kérdésre a megfelelő adatok beírásával, vagy a megfelelő válaszokbejelölésével kell válaszolni! Kitöltés előtt olvassa el a tájékoztatót és útmutatót!I.K é r e l m e z ő r e v o n a t k o z ó é s a f o l y ó s í t á s h o z s z ü k s é g e sa d a t o k1. Kérelmező neve: 2. Születéskori neve:3. Születési helye:Születési ideje:--4. Anyja születéskori neve:5. Kérelmező TAJ száma:--6. Állampolgársága:7. ElérhetőségeTelefon:E-mail:8. Bejelentett lakcíme:9. Amennyiben a kérelmező – ítélet vagy határozat alapján – gondnokság alatt áll, adja meg az alábbi adatokat:Gondnok neve:Gondnok címe:Bankszámlaszáma:10. A fogyatékossági támogatás folyósítását az alábbi számú fizetési számlámra kérem, mely felett rendelkezési jogom van:--v a g ypostai úton az I.8. pontban megjelölt bejelentett lakcímemre kérem folyósítani.I I .K é r e l e m t á r g y a (A megfelelő pontot kérjük bekarikázni!)Alulírott kérem11.a fogyatékossági támogatás megállapítását a következő jogcímen (bekarikázandó):a)az orvosi beutalón megjelölt fogyatékosságomra tekintettel;b)állapotrosszabbodásom miatt;c)a fogyatékossági támogatás mértékének módosítása az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 80%-ára;d)vakok személyi járadékára jogosultként az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összege 65%-ának megfelelő fogyatékosságitámogatás megállapítása;e)vakok személyi járadékára jogosultként az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összege 80%-ának megfelelő fogyatékosságitámogatás megállapítása.III.A k é r e l m e z ő n y i l a t k o z a t a i12.Kijelentem, hogy magasabb összegű családi pótlékban vagy vakok személyi járadékában nem részesülök.13.Amennyiben vakok személyi járadékában részesülök, arról a fogyatékossági támogatás megállapítása esetére lemondok.14.Tudomásul veszem, hogy a magasabb összegű családi pótlék és a fogyatékossági támogatás egyidejűleg ugyanazon személy részérenem folyósítható. Ezért amennyiben magasabb összegű családi pótlékban részesülök, és annak összege meghaladja a megállapítandófogyatékossági támogatás összegét:a)lemondok a magasabb összegű családi pótlékról;b)továbbra is a magasabb összegű családi pótlék folyósítását kérem.(A megfelelő pontot kérjük bekarikázni!)15.Tudomásul veszem, hogy a fogyatékossági támogatás megállapítása esetén a jogosultságot befolyásoló adataimban, körülményeibenbekövetkező változást 15 napon belül bejelentem. Ilyen különösen: állapotváltozás, bankszámlaváltozás, lakcímváltozás, 3 hónapotmeghaladó egybefüggő külföldi tartózkodás.Anyagi és büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a kérelemben feltüntetett adatok a valóságnak megfelelnek
I V .M e l l é k l e t e k16.A kérelemhez az alábbi mellékleteket csatolom (amelyiket csatolja, kérjük jelölje „X”-szel!):háziorvosi beutaló (kötelező)fogyatékosságot igazoló orvosi dokumentációgondnok kirendelő határozat (kirendelt gondnok esetén kötelező)személyi igazolvány másolat (kötelező)egyéb:..............................................................................................................................................................................Kelt:.............................., ..........év ....................hónap......nap....................................................a kérelmező saját kezű aláírásaTÁJÉKOZTATÁS ÉS ÚTMUTATÓa nyomtatvány kitöltéséhezI.6.ponthoz:A kérelmező állampolgárságát kell beírni. Amennyiben a kérelmező nem magyar állampolgár, de Magyarországon él és bevándorlási,letelepedési
engedéllyel, vagy 3 hónapot meghaladó tartózkodásra jogosító érvényes
irattal rendelkező, illetve menekült vagy hontalan,akkor ezt a jogcímet kell az állampolgárság mellé beírnia, és másolatban az iratot csatolnia.I.7.ponthoz:Nem kötelező megadni a telefonszámot, illetve az e-mail elérhetőséget, de megadása gyorsíthatja az ügyintézést.I.9. ponthoz:A
kérelmező akkor áll gondnokság alatt, ha Őt a bíróság
cselekvőképességet kizáró vagy korlátozó gondnokság alá helyezte, és a
gyámhatóság azügyeinek
vitelére, vagy az ügyek meghatározott körének vitelére gondnokot
rendelt részére. Itt csak annak a nevét és címét kell feltüntetni, akit agyámhatóság
gondnokként kirendelt. Amennyiben a kérelmezőnek „gondozója” van, de őt
a gyámhatóság nem rendelte ki gondnokként, nem kellfeltüntetni. A gondnokrendelésről szóló gyámhatósági határozat másolatát a kérelemhez csatolni kell.II.11.ponthoz:Fogyatékossági támogatás iránti kérelem legkorábban abban a hónapban nyújtható be, amelyben a kérelmező a 18. életévét betölti.A
11.a), b), c) pont esetében a súlyos fogyatékos állapot minősítése
kérdésében, a11.e) pont vonatkozásában pedig az önkiszolgálási képességminősítése kérdésében a kormányhivatal rehabilitációs szakigazgatási szervének szakhatósági állásfoglalása az irányadó. A szakhatóságiállásfoglalás
kiadása érdekében az Igazgatóság keresi meg az orvosszakértői szervet a
becsatolt orvosi dokumentációk megküldésével. Azorvosszakértői
szervnek 30 nap áll rendelkezésére szakhatósági állásfoglalásának
meghozatalára, melynek időtartama – a megkereséstől aszakhatósági
állásfoglalás Igazgatósághoz történő megérkezéséig eltelt idő -
kérelmének elbírálására irányadó 30 napos ügyintézésihatáridőbe
nem számít be! Felhívjuk a figyelmét, hogy az orvosszakértői szervvel
köteles együttműködni, melynek keretében személyesmegjelenésre is kötelezhető. Amennyiben az orvosszakértői szerv felhívása ellenére nem jelenik meg, az Igazgatóság az eljárástmegszüntetheti, vagy a rendelkezésér álló adatok alapján dönt.A kérelem aláírás helyéhez:Cselekvőképtelen
vagy a fogyatékossági támogatás iránti kérelem benyújtása és az ellátás
felvétele tekintetében korlátozottan cselekvőképes személyesetében a „kérelmező saját kezű aláírása” helyen a nyomtatványt a gondnoknak kell aláírnia!A kitöltött és aláírt formanyomtatványt és mellékleteit a bejelentett lakóhely, tartózkodási hely szerint illetékes MagyarÁllamkincstár Igazgatóságánál, a megyei kormányhivatal ügyfélszolgálatán lehet benyújtani.A kérelem benyújtható személyesen az ügyfélszolgálaton, vagy postai úton, illetve ügyfélkapun keresztül elektronikusan.Elektronikus úton benyújtott kérelem esetén az iratok szkennelés útján is csatolhatók.A Magyar Államkincstár Igazgatóságának címei, ügyfélszolgálatainak címei és az ügyfélfogadás időpontja megtalálható a
www.allamkincstar.gov.hu weblapon
Kommentáld!